Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел 
Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо 
о прекращении уголовного преследования
Форма
В  
(ФКУ «ГИАЦ МВД России», ИЦ территориального органа

МВД России на региональном уровне)
от  
(фамилия, инициалы заявителя)

(лично, по доверенности либо документ, подтверждающий

родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки

или попечительства)

Адрес места жительства (пребывания):		

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта 
уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

(число, месяц, год и место рождения)

(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

(место жительства или пребывания)

(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) или пребывал(а) ранее, в том числе вступал(а) в брак)

Справку желаю получить в:

(ФКУ «ГИАЦ МВД России» (при подаче заявления в ФКУ «ГИАЦ МВД России»),

ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне, МФЦ (при подаче заявления в МФЦ)
Приложение:  
(указать прилагаемые документы)

«		»		20		г.		
							(подпись)